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【肿瘤瞭望】胡夕春教授专访:好医生,要做肿瘤诊断疑案的“福尔摩斯”

时间:2017-05-10来源:宣传部点击:2842

“我觉得一个好医生,在临床工作中对患者任何的不舒服都要去分析,每一个检查单、化验单都要仔细看,应该像福尔摩斯破案一样,任何蛛丝马迹都不能漏掉。”

——胡夕春教授

全基因组测序、分子影像、预测标志物··· ···近十年来,无论是检测技术还是药物研发,医疗领域“硬”技术取得了飞速进步,加之美国前总统奥巴马的背书,精准医学成为人类疾病诊疗的主流发展方向。而恶性肿瘤作为精准医学理念的重要实践领域,成绩尤为引人瞩目。


进入精准诊断、精准治疗的时代,临床医生有了更多先进武器对抗癌症。在赞叹“技术改变医疗”的同时,“唯技术至上”的诊疗习惯也慢慢渗透进入临床。近期,《肿瘤瞭望》特别邀请复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授,针对精准医学时代的肿瘤临床诊断这一话题进行了专访。



肿瘤临床诊断的“难”


现在,我们已经进入肿瘤精准诊断和治疗的时代,但大家不要忘记,最起码的诊断和鉴别诊断手段也非常重要。作为一个“老”医生,我接诊的患者很多,用一句话形容叫“永远看不完”。行医这些年,碰到过不少误诊误治的患者,真是痛心疾首。


在临床上,准确诊断是治疗的前提,诊断清楚了,选择治疗方案也会心中有数。比如乳腺癌肝转移,遵循指南规范,结合患者实际情况,该用内分泌治疗就用内分泌治疗,该用化疗就用化疗,HER2阳性患者还可以加上靶向治疗。


实际上,对于有些患者,医生搞不清楚诊断到底是什么,而且这部分人在所有恶性肿瘤中的比例还不小。一种情况是因为现在癌症治疗效果越来越好,国人预期寿命越来越长,患者生第二个、第三个甚至N个原发的机会大大增加了,转移灶和新原发经常需要鉴别。比如乳腺癌患者肺里发现个肿瘤,是乳腺癌肺转移还是原发性肺癌?再比如卵巢癌患者肝脏发现了疑似病灶,一定能确认是卵巢癌肝转移吗?这里面涉及到很多、很复杂的诊断问题。


在我的临床实践中听到过这样一个案例:一名乳腺癌患者治疗后出现肝、肺“转移”,当地医院就根据一元论按乳腺癌转移治疗,结果肿瘤没有缩小。患者随后到另一家医院的胸外科接受治疗,外科医生建议他把肺里面较大的肿块切掉,最后病理结果显示为原发性肺癌,而且存在EGFR突变。这个结果让所有人都非常吃惊,因为患者的所有诊断都依据CT、MRI等影像学资料,考虑转移可能性大。但是,哪怕这个可能性有90%,还有10%是误诊。我们要从中吸取经验教训,避免“技术至上”的惯性思维,不能忘了医生从事诊疗活动的本质。


由于恶性肿瘤诊断的复杂性以及对后续治疗的决定意义,复旦大学附属肿瘤医院依托强大的临床诊断的能力,组建了一个多学科协作(MDT)团队,针对多原发和不明原发的肿瘤,尽可能为每一个疑难病例解决诊断问题。也许经过我们的团队努力最后也没有最后能明确诊断,但这种真正的疑难杂症临床上还是非常少见的。


做追本溯源的“福尔摩斯”



我觉得一个好医生,在临床工作中对患者任何的不舒服都要去分析,每一个检查单、化验单都要仔细看,应该像福尔摩斯破案一样,任何蛛丝马迹都不能漏掉。很多的蛛丝马迹可能提示了患者最后的诊断是什么。而现在,我们过度依靠机器,依靠技术,依靠实验室检查,慢慢把基本的诊疗技能、诊疗思维和方法都忘了。现在的老师都不懂和不会,我们能指望将来的学生吗?


现在有一些年轻医生,写病史的时候不仔细问诊患者的临床表现和症状,体格检查也不好好做,就随便写写。明明锁骨上有淋巴结,腹股沟能摸到肿块,但病历里面都没有。主治医生们很忙,可能就根据检查报告和年轻医生写的病史给患者制定治疗方案;主任们更忙,不可能每一个患者都亲自检查。实际上,临床中患者的所有症状和体征,任何蛛丝马迹都可能给我们线索,帮助我们做出诊断。所以,在精准医学时代,常规的临床诊断还是非常重要的。


行医这么多年,基本上我会对接诊的每一位患者都亲自做体格检查,都会仔细地问诊。举一个极端的例子:曾经有个患者跟我说:“胡教授,到现在我都查三个月了,前后去了好几家医院,所有的医生没人给我检查过”。这样的话,她的诊断不都是靠辅助科室?所以在我做体格检查的时候,这位患者很感动:“胡教授,我一定在你们医院看了”。


还有一个例子,我给一位患者触诊,在左中腹部摸到有个4cm的肿块,就这样写到病史里去了,结果CT室报告结果就是4cm,那个患者说:“胡教授你的手真是神手,肿块你怎么都能摸到,而且和CT结果一样”。其实,我当时只是初步估计,碰巧了。举这两个例子的目的还是想说,问诊和体格检查这些基本的方法真的很重要。


诊疗思维是一个医生的核心能力,我常常对年轻医生说:“要开动脑筋”。在日常查房中,我会拿1~2个疑难病例让大家讨论,研究后续的诊疗方案。对于任何一个症状,我都要问一句为什么?“现在也许你说错了,没关系,尽管发挥想象力,根据你学到的医学知识,推断这个不舒服是什么原因引起的”。


关于诊疗思维的重要性,我举个例子:乳腺癌中有一个临床问题叫“有症状的肝脏转移”,意思是说症状是肝转移所引起,并不是“有症状”+“肝脏转移”。但是临床医生有时候搞不清楚这个概念。比如右上腹疼痛,可以由胸壁引起,由肋骨引起,由胸水引起,由胸膜炎引起,也可能是胆囊炎或胆石症引起,还可能是肿瘤浸润肝包膜或肝实质引起。那么什么算“有症状”,实验室检查肝功能异常?消化功能受影响?因此,貌似简单一个“有症状的肝脏转移”就需要仔细分析才能推断出来,最后给患者下一个正确的结论。


上级医生在查房中要言传身教,让年轻医生学会医学推断。看病是一门艺术,尤其像侦探艺术,要注意临床症状、体征的蛛丝马迹,大胆假设、小心求证,如果最后辅助科室的检查验证了推理,其中的成就感只有医生自己才能体会到。


给年轻医生的寄语


以问病史和体格检查为起点,年轻医生要主动锻炼自己的诊疗思维和医学推理能力。临床中,在做出初始诊断后,要根据后续治疗情况、病程发展规律、所有症状体征,加上实验室检查和影像学检查,并与病理医生保持良好的沟通,不断反思临床决策,才能为每一个患者做出正确的诊断和精准的治疗。


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(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)