教学查房（胸外科）
时间：2010年10月29日（星期五）上午7:00?8:00
地点：3号楼3楼 大报告厅
住院医师：向俊
主治医师：孙团起
参加人员：住院医生（包括基地学员）、住院总医生
请各位医师准时参加！
医务部
2010年10月21日
头颈外科教学查房 病史摘要 2010.10.29 7-8am 颜XX，女，43岁，籍贯上海市。 主诉：体检发现CEA升高1月。 现病史：患者于1月前单位体检发现CEA升高138ug/L，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、大便改变，无消瘦，偶有面部潮红。外院查肠镜、胃镜、胸部+腹部+盆腔CT、腹部及妇科超声均无异常。外院颈部B超提示左甲状腺小结节。患者近日我院就诊查彩超示：左甲状腺结节，恶性可能。查甲状腺功能全套提示血清降钙素1300pg/ml(0-300)，余正常。现为进一步诊治收入院。 患者自患病以来，一般情况可，精神好，胃纳好，两便无特殊，体重无明显减轻。 既往史：无肝炎、结核、疟疾等传染病史 按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好 4 月经史：15 ???? 2010.6.25 28 婚育史：26岁结婚，1-0-1-1，育有1女，体健。 家族史：父母体健，否认家族性肿瘤史 体格检查： T：36.7℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：110/75mmHg 身高：160cm 体重：51kg 一般情况：神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：巩膜无黄染，全身未见出血点，无瘀斑、红肿及皮下结节 全身浅表淋巴结：耳前，耳后，枕后，颈部，腋下，锁骨上，双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结。 头面部：外观无畸形，瞳孔等大，直接间接对光反射存在，伸舌居中，咽喉无充血。 颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧甲状腺未扪及明显肿块，双颈未及肿大淋巴结。 胸部：胸廓对称，呼吸均匀、清晰，心律齐，心率70次/分，未闻及病理杂音 腹部：腹部平坦，腹部无压痛反跳痛，未扪及腹部包块，腹水阴性。 肛门及外生殖器：未及明显异常，肛指阴性 脊柱四肢：无畸形，关节运动自如 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 本科检查：双眼无外凸，颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧甲状腺未扪及明显肿块。双颈部未及明显肿大淋巴结。 实验室及辅助检查 三大常规：无异常 肝肾功能：无异常 心电图：正常窦性心律 胸片：无异常。 颈部超声：左甲状腺结节，癌不能除外，左侧气管旁淋巴结，左下颈部淋巴结，M可能。 腹部超声：双侧肾上腺未见肿块。 甲状腺功能：FT3：4.03pmol/l，FT4：15.55pmol/l，TSH：2.22uIu/ml，CT1300pg/ml CEA：142ug/L 诊断：左甲状腺髓样癌，左颈转移 鉴别诊断： 1结节性甲状腺肿：通常为多发肿块，质地软，边界清晰，可随吞咽上下活动，囊性变时短期内迅速增大为囊性肿块，对于非囊性变的结节肿，B超缺乏特异性。 2甲状腺腺瘤：多见于中年女性，通常为单发肿块，质地软，边界清晰，可随吞咽上下活动，B超通常无细点状钙化回声。 3甲状腺乳头状癌：甲状腺肿块，常伴细点状钙化，易于颈部淋巴结转移。但血清降钙素正常。 入院治疗经过： 患者于2010年7月13日全麻下行左甲状腺癌联合根治术。（左甲状腺+峡部+中央区+左侧颈清） 术中见左甲状腺中部直径0.8cm实质性结节，质硬，边界不清，无包膜，未侵出甲状腺。中央区淋巴结0.5cm，质硬，左下颈多枚质硬小淋巴结。右甲状腺未及肿块。术中冰冻：左甲状腺恶性肿瘤，髓样癌可能。 术后病理：左甲状腺髓样癌，0.8*0.5*0.5cm，中央区（1/9），左侧颈（4/13）。 患者术后第二天查血清降钙素 170 pg/ml，CEA 42 ug/L。患者于术后第四天康复出院。 患者术后第三月复诊，降钙素、CEA均降至正常水平。 9.24 胃及软组织外科教学查房思考题答案 思考题： 1. 恶性间质瘤的诊断标准是什么？ 1）扪及腹腔肿块，增长速度较快。2）肿瘤与邻近组织粘连。3）肿瘤直径> 2. 胃间质瘤手术切除的原则是什么？ 直径<3cm胃间质瘤可行局部或锲形切除，3-5cm根据所在部位锲形切除或胃大部切除，而直径>5cm者均应行根治性胃大部切除，切缘保证5cm，由于GIST很少发生淋巴结转移，不推荐常规淋巴结清除手术。 3. 胃间质瘤最常发生转移的部位是什么？ 腹膜89％，肝脏78％，肺18％，骨12％。 4．格列卫治疗胃肠间质瘤的适应症是什么？ 不能切除、或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST)的成人患者，或用于肿瘤直径>5cm，核分裂>5/50HPF手术切除后GIST患者的辅助治疗，时间通常为1年。 5.格列卫治疗胃肠间质瘤常见的副反应有哪些？ 大多数事件是轻度到中度，在大多数情况下无需中断治疗。常见有恶心、浅表性水肿、肌肉痉挛、皮疹、呕吐、腹泻、腹痛、疲劳、皮炎、湿疹和液体潴留，以及中性粒细胞减少症、血小板减少和贫血。