时间：2010年12月30日（星期四）上午7:00?8:00 住院医师：孙霞 主治医师：顾悦超 参加人员：住院医生（包括基地学员）、总住院医生 请各位医师准时参加！
地点：3号楼3楼 大报告厅
医务部
2010年12月22日
附：
姓名：卢** 性别：男
年龄：59岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：农民
籍贯：浙江长兴 住址：浙江省长兴县洪桥镇陈村36号
入院日期：
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉 中上腹部闷胀不适1月
现病史 患者于1月前，无明显诱因下出现中上腹闷胀不适，程度时轻时重，与饮食无明显关系，无明显缓解体位，无腹痛、无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无便秘、腹泻，无吞咽困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。1个月来症状有所加重，性质同前。10天前就诊于长兴县中医院，行电子胃镜检查，示：“胃角癌”，病理报告示“（胃角）中分化腺癌”。给予“营养、支持”等治疗，具体不详，症状无明显改善。现为进一步诊治收入院。
患者自患病以来精神尚佳，饮食减少2/3，二便如常，体重减轻
既往史 患者有糖尿病史及银屑病史，均不服药控制。无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾
呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、喀血，无呼吸困难、胸痛。
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统 见现病史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统 有糖尿病史。无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肝脾肿大、骨骼痛史。
肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无吸烟不良嗜好。有饮酒史，但无长期嗜酒。否认有性病和冶游史。
婚育史 25岁结婚，育有1女，体健。
家族史 父母体健，否认家族性肿瘤史
体格检查
体温
一般情况 神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜 巩膜无黄染，全身未见出血点，无瘀斑、红肿及皮下结节
全身浅表淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。
头面部 外观无畸形，瞳孔等大，直接间接对光反射存在，伸舌居中，咽喉无充血。
颈部 颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧甲状腺未扪及明显肿块，双颈未及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，呼吸均匀、清晰，心律齐，心率80次/分，未闻及病理杂音
腹部 腹部平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，未见胃肠型及蠕动波，未扪及明显肿块，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
肛门及外生殖器 直肠指检未及肿块，外生殖器未查。
脊柱四肢 无畸形，关节运动自如
神经系统 生理反射存在，病理反射未引出。
腹外科检查
皮肤、粘膜 未见异常
淋巴结情况 未扪及肿大淋巴结
腹部情况 隆起：无；胃型：无；腹肌紧张：无；压痛：中上腹；反跳痛：无；肝脏：肋下未及，剑突下未及；肝区扣痛：无；脾脏：肋下未及；Murphy征：阴性；肿块：未扪及；移动性浊音：无；震水音：无；肠鸣音：正常
直肠指检 直肠膀胱凹种植灶：未扪及
实验室及辅助检查
三大常规：无异常
肝肾功能：无异常
心电图：正常窦性心律
胸片：未见明显异常
内窥镜：外院 胃角癌
上消化道钡餐：胃角占位，考虑胃癌
免疫学检查：CEA 2.38ug/L, AFP 4.31ug/L, CA19-9 522U/ml, CA72-4 196U/ml
病理组织检查：（胃角）腺癌
诊断 胃癌；银屑病；糖尿病
鉴别诊断
1. 胃溃疡：多发于青年人，由于胃癌无特异性症状和体征，易被误诊成胃溃疡或慢性胃炎，一般通过X线、钡餐造影即可区分，进一步做胃镜活检可明确诊断。
2. 胃良性息肉：又称胃腺瘤，是来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以60-70岁为多见，较小的腺瘤一般无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心，有时可见黑便。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别，需进一步经胃镜活检予以确诊。
3. 胃平滑肌瘤：多见于50岁以下。其瘤体多单发，呈圆形或椭圆形，好发于胃窦及胃体部，患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛，当肿瘤增大血供不足而形成溃疡时亦可出现间隙性呕吐或黑便。
麻醉经过
患者入室BP 87/62mmHg，HR 92次/分，SpO2 94%。血气分析提示：pH 7.44, PaCO2 36 mmHg, PaO2 65 mmHg, K+ 3.2mmol/L，Glu 6.9 mmol/L。
行T8-9硬膜外穿刺，常规安尔碘消毒铺巾，使用1％利多卡因4ml局麻，顺利置入硬膜外导管，置管
行右颈内静脉穿刺，常规安尔碘消毒铺巾，使用1％利多卡因1ml局麻，顺利置入14Ga抗感染中心静脉导管（Arrow International Inc.），留置
多次给予去氧肾上腺素，共1 mg；麻黄碱10 mg静注，血压仍持续降低，直至无创血压无法测出。
急行左桡动脉穿刺置管，测得ABP 40/28 mmHg，HR 142次/分，CVP 5-6cmH2O，立即予万汶500 ml快速静滴。
此时发现患者全身皮肤潮红，四肢及躯干大片红色风团皮疹，高出皮面，球结膜充血、水肿，考虑为过敏性休克，立即予肾上腺素0.25 mg、琥珀酰氢考100 mg静注，患者ABP迅速升至104/58 mmHg，神智转清。
1分钟后ABP再次降至72/40 mmHg，复给予肾上腺素0.25 mg静注。
此过程反复两次后，患者在小剂量升压药（多巴胺2ug/kg/min）维持下血压稳定。随后给予地塞米松10mg静注。
患者皮疹消退。血压稳定半小时后，动脉血气示： pH 7.32，PaO268mmHg，Glu 14.5 mmol/L, BE -5.5 mmol/L，乳酸4.5。
因患者未使用任何药物，考虑过敏可能与中心静脉导管相关，故建立外周静脉后，拔除中心静脉导管。发现停用升压药后，患者仍可维持血压在100/60mmHg左右。将患者送入复苏室，观察2小时后送入加强监护病房。
3天后患者顺利出院，未遗留任何后遗症。
诊断
1. 过敏性休克
2. 胃癌
3. 银屑病
4. 糖尿病
鉴别诊断
1.血管源性晕厥：多见于体弱年轻女性，发作多有明显的诱因，如疼痛、情绪紧张、空腹等；表现为面色苍白、恶心，甚至晕厥不醒。但此类病人无瘙痒及皮疹，且血压下降时心率减慢。多为一过性，可较快自然恢复。
2.低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致。表现为头晕、乏力、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。经过休息、平卧或饮糖水可以缓解。患者有糖尿病史，但麻醉操作前测血糖6.9 mmol/L，故不考虑该诊断。
3.颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。
4.心源性休克：由于心脏排血功能急剧减退所致。有原发病的症状与体征，急性心梗时有典型的心电图及酶学改变。纠正心衰及一般抗休克治疗疗效不佳。
5.神经源性休克：有脑、脊髓损伤病史或腰麻平面过高史，查体可有相应神经系统定位体征。
过敏源分析
1. 抗感染中心静脉导管：过敏性休克发生于颈内静脉置管后，且当中心静脉导管拔除后，循环稳定，患者未再次出现休克体征，故该可能性大。抗感染中心静脉导管表面含有氯已定醋酸盐（洗必泰）与磺胺嘧啶银涂层，做过敏源测试可明确过敏源。
2.安尔碘消毒液（Ⅱ型）：患者曾行增强CT，碘皮试阴性，并有饮酒史。硬膜外操作消毒后患者未见异常。该可能性小。但有学者提出即使碘过敏试验阴性也可发生变态反应。故应做过敏源测试以排除。
3. 利多卡因：利多卡因极少引起过敏反应，且硬膜外操作使用利多卡因局麻患者未见异常。应做过敏源测试以排除。
问答题：
1、临床上怎样及早发现严重的过敏反应？
2、激素在急性过敏反应中的作用？
3、出现严重过敏反应时的首选药物？
4、导致麻醉中过敏反应的最常见的诱因？
5、最近的研究显示哪项实验室检查可用来判断发生过敏反应？
11.29妇科教学查房思考题答案
思考题：
1. 上皮性卵巢癌的治疗原则？
手术+化疗。
手术：最大限度的肿瘤细胞减灭术，残余病灶<
化疗：一线化疗为铂类和紫杉类联合化疗。
靶向治疗目前意义不明确。
2. 哪些卵巢癌病人需行分期手术？
手术探查考虑肿瘤期别
3. 卵巢癌的转移途径。
盆腹腔种植（主要转移途径）， 淋巴结转移（I期18%，II期20%，III期42%， IV67%），血行转移（2~3%）
4. 晚期上皮性卵巢癌肿瘤细胞减灭术的意义。
1）清除大部分肿瘤可纠正患者的营养和代谢失衡，使之能够耐受化疗。
2）清除乏氧细胞，改善血供有利于化疗药物到达肿瘤内。
3）降低残癌倍增时间，加速瘤细胞的再增值，利于化疗药物的杀伤。
4）解除肿瘤对机体免疫功能的抑制。
5）减少继发性耐药。
5．CA125在卵巢癌诊疗和随访中的意义。
1）卵巢癌的筛查与诊断，2）化疗效果的评估，3）术后病人复发监测。