我国乳腺癌有两个发病高峰
乳腺癌是威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，近年来在全球发病率都逐年上升。有数据显示，上海乳腺癌患者粗发病率约在75/10万（2017年）。
复旦大学附属肿瘤医院副院长、乳腺外科主任医师吴炅教授介绍，与欧美国家乳腺癌发病高峰主要在绝经后的老年阶段有所不同的是，我国乳腺癌有两个发病高峰。其中一个高峰与欧美国家一致，在70~74岁之间，随着年纪的增加而增加，另一个发病高峰是绝经前，平均在45~55岁之间。其次，我国乳腺癌患者初诊时的肿瘤体积较大，临床分期往往已达II-III期，较欧美国家晚。另外，我国乳腺癌患者术中受检淋巴结数目较多，阳性淋巴结数目也较多，通常需要更为积极的辅助治疗。
保乳手术与不保乳手术
手术是目前针对乳腺癌的主要局部治疗手段，简单划分的话，可以分为保乳和不保乳。这两者的差别在哪里呢？
吴炅教授介绍，保乳手术就是最大可能的保留乳房原有的形态和感觉，切除乳腺内肿块和部分乳腺腺体，在控制肿瘤的同时拥有较好的乳房外形。主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，肿瘤大小属于T1和T2期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，可进行保乳手术。对于多灶性乳腺癌，肿瘤位于同一个象限，只要切缘达到阴性，也可尝试进行保乳手术。临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）经术前治疗降期后达到保乳手术标准时，也可以慎重考虑保乳手术。
但是，并非所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。妊娠期间放疗；病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的术后外形；弥漫分布的恶性特征钙化灶；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；患者拒绝行保乳手术；炎性乳腺癌等情况，均不适宜保乳。
对于不适合保乳的患者，意味着术后将造成乳房缺失或乳房外形的毁损。特别是对于中青年女性，可影响她们的正常生活和心理健康。此时，乳房重建就是帮助这些患者恢复乳房外形的主要手段。
什么是“乳房重建”
乳房究竟是如何重建的呢？复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师黄晓燕介绍，根据重建的时机，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及延期即刻乳房重建3类。
在乳房切除的同时进行的乳房重建手术，称为即刻重建，患者在这个过程中没有缺失乳房这个时间段，一次麻醉达到两个治疗目的，但是即刻重建中有一小部分患者会出现皮瓣坏死，可能会延迟辅助治疗的时间。
在全乳切除术后的数月或数年后进行，称为延期重建，延期重建为那些既往已经切除乳房的患者，或者目前没有考虑充分的患者提供较为充裕的时间，去思考并了解重建相关的问题，或者是目前疾病情况不适合的患者提供了拥有乳房外形美的机会。
但是由于延期重建是在乳房切除的基础上“装”一个乳房，所以从外形满意度上要略低于即刻重建，同时可能需要更多次的修整手术。
乳房重建的时机选择取决于多种因素，包括医护团队的能力、患者的意愿、身体状况和肿瘤治疗方案等。
小贴士：乳房重建手术在我国的发展
2012年，我国已开展乳房重建手术，全乳切除术后重建比例约为4.5%，远低于西方发达国家水平。2015年，美国乳腺癌术后即刻乳房重建率已达54%。在中国乳腺癌术后乳房重建手术横断面调查研究中，选取了中国110家2017年手术量大于200例的医院，调查研究显示87.3%的医院已经开展了重建手术，全乳切除术后总重建比例在10.7%。制约重建手术开展的相关因素包括技术难度大、耗时长、重建手术人才培养周期长和假体补片等材料获得较难，费用较昂贵等。随着生活条件的不断提高，临床上患者要求进行乳房重建的呼声与日俱增。乳腺癌治疗已逐渐由单纯的疾病治疗，发展为乳房外形乃至功能的恢复。2018年复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科承担了上海近40%以上的乳腺癌手术治疗患者服务量，其中有12.3%的患者是接受了乳房重建手术，这一重建比例有逐年上升的趋势。
假体VS自体植入物
黄晓燕医生介绍，根据乳房重建的不同的组织来源，重建主要分为两种，一种以假体植入物为主，另一种是自体植入物重建，或者联合以上两种材料。假体植入物重建通常由扩张器、乳房假体、补片等组成，分步或一次完成手术。自体植入物主要使用的是背阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣，股薄肌皮瓣等。如在背阔肌肌皮瓣容量不够的情况下，可能需要联合假体共同完成。
假体乳房重建及自体乳房重建有其各自的优缺点。假体乳房重建手术时间相对较短，不受乳房大小的限制，适合双侧乳房重建，但重建乳房的自然度、与健侧乳房的对称度等仍不够理想；自体乳房重建手术相对复杂，患者恢复时间较长，且增加了供区瘢痕，但重建乳房更为自然美观，部分患者还可获得部分的感觉恢复。
总体而言，临床医生会根据患者的肿瘤特点、经济状况、患侧乳房的外型及容积、不同的需求以及供区的条件来制定个体化的手术方案，同时也需要兼顾到患者本身的基础身体状况。
患者的意愿是临床医生在乳房重建计划制定时候的一个着重考虑要点。有的患者不喜欢假体，不希望用所谓假的东西进行乳房重建，希望重建的乳房更为接近自然的状态，那么就会优先选择自体组织重建。对于有怀孕生育意愿的年轻乳腺癌患者不宜采用腹直肌肌皮瓣。如果想损伤小，手术时间短，恢复快，疤痕少，则可以选择假体。还有一些中年女性提出，对于下腹部的赘肉非常的不满意，希望在手术的时候使用这部分组织，那么腹部皮瓣是可以同时达到两种手术目的的优选。
近年来，复旦大学附属肿瘤医院行保乳手术的患者比例不断上升，同时，接受乳房重建的患者比例也有所增加。保留皮肤的全乳切除术、保留乳头乳晕复合体的全乳切除术以及各种美观的手术切口的出现和发展，使乳房重建技术不断发展并逐渐成熟，让不少乳腺癌患者重获自信。
科学认识“乳房重建”
对于乳房重建，还需要科学认知。吴炅教授指出，一部分患者对“乳房重建”充满恐惧，更多的是因为不了解。
首先一个原因是因为刚刚获知患乳腺癌，对于这个疾病非常地害怕，认为恶性肿瘤保命是优先考虑的，情绪比较低落，所以对手术方式不在意，往往更在意治疗的本身，并不关心什么样的手术方式对今后的生活质量有帮助。往往表现在术前谈话的时候，患者本人会盲目听从一些非专业的亲友的“劝诫”，盲目地认为只有切干净才能保命，认为手术越快做掉越好，根据没有时间静下心来想一下自己到底需要什么，更加忽略了乳房作为女性标志的重要性。由于乳腺癌部位的特殊，对于女性来说，不单单是一个器官这么简单，还是一个性器官，关乎着女性的尊严和自信。
有些患者是因为觉得麻烦，因为可能需要1次以上的手术操作，觉得会增加手术的费用和时间，所以放弃了重建的机会。
还有一些患者顾虑重建手术会不会延误乳腺癌的治疗，或者对后续治疗带来不利影响。其实，以目前的临床数据为依据，重建手术并不会影响肿瘤治疗的安全性和患者的生存，即刻重建在肿瘤学的安全性也已经被证实，与单纯切除不重建的患者比较，局部复发，远处转移上无明显差异。
目前由于乳腺癌筛查的逐步广泛以及大众意识的提高，越来越多的早期乳腺癌被发现，经过系统的治疗，乳腺癌的五年生存率都超过90%以上。所以在治病的同时如何保存女性应用的自信和尊严，提高患者术后长期的生活质量和身心健康是每一个肿瘤整形多学科团队需要考虑的问题。在评估、计划和实施的全过程中，需要多学科团队相互间的协作，与病患的充分沟通，为患者制定个体化的最佳的手术治疗方案。
乳腺癌患者应重视术后康复
根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）建议，乳腺癌患者除了遵医嘱进行治疗、随访之外，生活中还要注意下面这些事项。
1. 减肥。乳腺癌患者在治疗结束后，应尽快使BMI恢复到正常范围。对于已经超重或肥胖的患者而言，推荐降低膳食的能量摄入和接受个体化的运动减肥指导。
2.营养。按照“中国居民平衡膳食宝塔”选择食物，安排一日三餐的实物量。推荐富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，减少精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物摄入。
3.运动。建议乳腺癌患者在诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动。18~64岁的成年人，每周坚持至少150分钟的中等强度运动（大致是每周5次，每次30分钟），或者75分钟的高强度有氧运动；力量性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。建议每次锻炼以10分钟为一个间隔，最好每天都锻炼。超过65周岁的老年人应尽量按照以上指南进行锻炼。如果患有使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。
4.戒烟戒酒。
5.心理。乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。应注意及时评估，寻求医护人员及社会支持。
专家介绍
吴炅
复旦大学附属肿瘤医院副院长、乳腺外科主任医师，教授，博士生导师。主要从事乳腺癌临床研究及与临床相关的应用型基础研究，并擅长应用各种手术治疗手段，如保乳治疗、前哨淋巴结活检、乳房重建手术等，使患者得到规范的治疗、良好的疗效和生活质量。
黄晓燕
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师，肿瘤学博士。擅长乳腺良恶性肿瘤的手术治疗、以手术为主的乳腺癌多学科综合治疗，注重生存与生活质量并重的治疗理念。